扁桃腺肥大 – 活靈活現微靈客

作者：功能醫學與一般科許醫師

「我感冒了，想說應該會自己好，沒想到開始發燒而且喉嚨痛很痛，吃東西吞下去好痛，好幾天都沒改善，這是怎麼回事？」

檢查一下喉嚨，發現紅紅腫腫的扁桃腺，表面散在一塊塊黃白色的塊狀物，這很明顯就是扁桃腺炎，並不是單純的感冒。造成扁桃腺急性發炎的原因主要是感染，病毒和細菌是主要的病原，都可以造成扁桃腺發炎腫大甚至化膿，不容易從症狀上直接區分，這成了臨床上醫師處置上的一個相對上的難題，該不該使用抗生素治療則需要評估，可以和醫師討論治療方式。

扁桃腺的急性發炎會表現喉嚨痛、吞嚥困難、發燒等等，還會讓患者或患者家長有警覺尋求醫療協助，然而有一種在小孩子常見的現象是腺樣體肥大和常常合併發生的扁桃腺肥大（以下統稱扁桃腺肥大），成年人也有可能發生，只是相對少些。因為不是急性發炎，也沒有急性的症狀，所以不見得被發覺，也就容易被忽略。這類小朋友在看醫生接受檢查時，偶然發現肥大的扁桃腺，外觀上未必有明顯紅腫發炎，肥大的樣子甚至快要把口咽通道塞滿了，患者不一定覺得不舒服。如果仔細觀察問診，可能會發現扁桃腺肥大的小孩子在睡覺時有打鼾的聲音、用嘴巴呼吸、講話聲音不對勁等等，這成了慢性的問題。因為不是急性的病症，目前主流醫學在扁桃腺肥大缺乏有效的藥物控制方法，條件符合甚至就是扁桃腺切除的外科處理。

讓我們來思考一個問題，我們身體的器官組織的形成和存在，都有它該有的功能。以闌尾來說，在盲腸下方的一個條狀器官，過去一般被接受的看法是個退化的器官，有機會發生闌尾炎，把發炎的闌尾直接切除是治療的方式之一，然而隨著研究資料的累積和檢討，再加上近年來腸道菌群體系的研究愈來愈成熟，科學界開始了解到闌尾在免疫功能、保存和維持大腸腸道菌上面扮演了一定的角色，會影響腸道健康的重要器官，闌尾在免疫功能上面開始受到重視。那麼扁桃腺呢？

在我們的口咽部有一圈解剖學上成為魏氏環(Waldeyer’s ring)的結構，由咽扁桃腺（腺樣體）、鼻咽側壁耳咽管開口旁的淋巴組織、顎扁桃腺（平常說的扁桃腺）和舌扁桃腺組成，功能上有著免疫的重要性。這些扁桃腺很忙碌，我們呼吸和進食會經過這一圈，而這些扁桃腺隨時都在處理外來的抗原，分辨著是否為有害物質和病原，以便作出適當的免疫反應，建立一道防線守護著身體的健康。小孩子發育成長過程中，免疫能力一直在接受訓練，扁桃腺普遍會稍微增大些，直到大約到五、六歲之後，免疫系統發育更加完善，扁桃腺會漸漸變小，到青少年時期之後大小就穩定了，這就是為什麼有時候醫師對於扁桃腺肥大的患者會說「再觀察，長大就會好了！」。此外，肥大的扁桃腺在某些因素下，扁桃腺一直持續肥大，甚至造成前述的症狀，是不是把造成症狀的肥大的扁桃腺切除，問題就解決了呢？切除也許可以解除阻塞的症狀，是否就解除造肥大的原因了呢？

一種在小孩子不少見的異位性體質(atopy)和過敏可以經由檢驗血液中的免疫球蛋白E(IgE)得到初步的診斷方向，這屬於第一型的過敏反應。有研究發現這種異位性過敏局部表現在肥大的扁桃腺，在扁桃腺組織內的IgE含量很高，然而血液中的IgE卻不高，這說明了局部異位性過敏可能是扁桃腺肥大的原因之一。另一個研究則是發現食物不耐的患者的扁桃腺肥大比例比較高，食物不耐屬於第三型過敏反應，接觸到有反應的食物並不會馬上表現過敏或發炎反應，可能要3-5天才會表現，是延遲型的表現和走慢性病程。這顯示過敏和扁桃腺肥大的關係值得注意，扁桃腺在免疫上的功能並不只有處理感染而已。

在2011年有個瑞典大規模的研究發表，以瑞典國內所有20歲以前切除闌尾和切除扁桃腺登記有案的案例來研究，平均追蹤了23.5年，發現在20歲以前接受闌尾切除手術者日後得到急性心肌梗塞疾病的機會增加了33%，而接受扁桃腺切除手術者則增加了44%的機會，20歲之後接受這兩種手術則沒有增加風險。其中的因果關係還需要更多研究來釐清，不過可以確定的是20歲以前做了闌尾或扁桃腺切除手術對身體造成一定的後續影響，心臟病發作的原因很多，這研究增加了一項要列入評估的因素。扁桃腺守在口咽部當第一道的防線，如果扁桃腺被切除，免疫功能上的負載就會轉到其他的部位例如腸胃道，如果已經切除的患者，建議在腸胃道的健康照顧上要保持良好的生活型態和飲食習慣，避免加重慢性發炎的可能。

還有一個要考量的是營養狀態，現代生活營養素缺乏比較罕見，然而體內營養素的不足卻是可能的狀況，小孩子的扁桃腺肥大還要評估的是維生素A、維生素D、維生素E、維生素C、鋅、鐵和必需脂肪酸的攝取吸收是否足夠，這些都是免疫系統的恆定所需的營養素，營養的評估需要身體各部位的理學檢查來整合，有必要的話也可以抽血送檢驗機構取得客觀的評估。

理想上治療是針對原因來處理，在還沒或無法釐清造成症狀的原因之前，治療很可能就是處理症狀，處理症狀而沒有處理原因，結果可能是復發，也可能是換成別的系統的病症。在以接受切除手術來說，是不是要再思考一下扁桃腺肥大的背後原因？過敏是容易被忽略的部分，營養狀態也是，詳細檢視患者的飲食、生活環境和習慣因素等會有助於釐清，從上游的原因來治療。