帶狀皰疹 – 活靈活現微靈客

作者 : 功能醫學與一般科許醫師

疼痛是基層醫療門診很常見的症狀和主訴，疼痛的原因眾多，有一種疼痛是因為「帶狀皰疹」，俗稱的「皮蛇」或「飛蛇」。

一位56歲的女性來門診，一邊描述她左側肩胛的疼痛，一邊活動她的肩膀，她懷疑是不是姿勢不對或是睡覺落枕，皮膚外觀上並沒有顏色上的異常和疹子，疼痛集中在左肩胛部位，輕碰皮膚並沒有疼痛感，也沒有蔓延到左前胸，突然出現的疼痛但又找不到肢體不當使用的可能性，一再叮嚀如果愈來愈痛或是痛處的皮膚出現紅疹水泡要馬上再就診。三天後這位女性患者再回診時，從左側肩胛到左側乳房佈滿了紅色疹子和水泡，前後都沒有跨過身體的中線，符合單側神經皮節（皮節是指感覺神經在皮膚上分佈的範圍）的分布。

一位55歲的女性因為右側頭痛來門診，來之前已經在急診治療過兩天，疼痛區落在右側第二頸神經分佈的皮膚，像是電擊和抽刺痛，稍微碰觸就疼痛難耐，但是疼痛區的頭皮和皮膚還沒有出現紅疹或水泡，告知可能是帶狀皰疹，患者兩天後回診，除了原本的疼痛區域外，在右側第三和第四頸神經分佈的皮膚區域，也出現紅色皮疹和水泡。

水痘病毒再活化
帶狀皰疹是潛伏在背根神經節的水痘病毒活化起來之後產生的疾病，所以帶狀皰疹的患者過去一定得過水痘。在某些不完全清楚的原因之下，這些潛伏的病毒活化了起來，沿著所在的神經發病，患者常是50歲以上曾經得過水痘的人，也常發生在免疫力弱的族群，例如愛滋病患、做化療或放療的病患、接受類固醇治療的病患、糖尿病病患和長期處在壓力下的人等等，隨著年紀增加，得到的機會愈大。

帶狀皰疹的病程
經歷過帶狀皰疹的患者大概就會有警覺性，在皮膚出現紅疹和水泡之前要知道是帶狀皰疹並不容易，剛開始的症狀很多樣，隨著時間病程演進，可以分成三個時期：

一、出疹前時期：也就是皰疹前神經痛，在神經皮節一節或是數節的部位發生感覺上的症狀，包括疼痛、癢、感覺異常怪怪的等等，其他可能的症狀包括疲勞倦怠、痠痛、頭痛、甚至發燒、局部淋巴結腫大、有些患者會描述像是感冒一樣，此時患者對於疼痛的描述會影響醫師的判斷。這些症狀一般維持1到10天，平均48小時，但是也遇過超過兩週的情形。

二、紅疹和水泡期：沿著發病的神經分佈皮節開始出現塊狀紅疹，紅疹部位觸感偏硬，最典型的徵象就是在這些紅疹部位出現聚集的清澈亮亮的小水泡，跟水痘的小水泡很像。隨著時間病程進展，清澈的小水泡會開始轉為混濁，再來變成痂皮，偏向紫色暗色的痂皮。紅色的皮疹退去後，一般不太留下色素沈澱，水泡結痂部位則視皮膚破壞的深度而不同，常常會有色素上的變化痕跡。這個時期一般約10到15天，有時甚至到一個月。

三、皰疹後神經痛：這是帶狀皰疹最令人害怕的時期，儘管皮膚傷口都已經癒合，神經痛卻還在，就是皰疹後神經痛。為期多久因人而異，持續疼痛或是間斷反覆性疼痛在一個月內很常見，年紀大的患者可能會經歷比較久的皰疹後神經痛，有些幾週，有些幾個月，也有幾年，也遇過疼痛20多年的。反之，在年紀輕的族群，則比較不會發展成皰疹後神經痛。一旦發生皰疹後神經痛，疼痛會多久不容易預測，疼痛症狀會嚴重影響患者生活，非常惱人，一般藥物治療效果不太理想，所以有主張針對高危險族群在未發病時接受疫苗注射或在皮膚出紅疹長水泡的初期就要積極治療，期望減少皰疹後神經痛的發生和嚴重程度。有些患者症狀不是疼痛，而是感覺不同以前，皮膚感覺可能更為敏感，也可能變遲鈍。

發生在哪個部位
一、典型的帶狀皰疹常見於胸部到腰部的單側，單一個皮節或是加上鄰近的皮節。頸神經分佈到手臂或是背部延伸到腹部前端或腿部也不少見，大多是單側，因為神經分佈到體表的緣故，皮疹和水泡不會跨過身體的中線，儘管稍微跨過中線也是很小的範圍。在皮膚症狀顯現之前，很容易誤以為身體痠痛或肢體痠痛，當做一般痠痛來處理。

二、如果發病位於第五對腦神經三叉神經，則很可能會波及眼角膜造成視力受損，需要會診眼科並積極治療。在三叉神經的三分支中，第一分支（也就是眼神經分支）發生帶狀皰疹的機會比另外兩分支高得多。若發生在三叉神經的第二分支，很可能只是牙痛來表現，容易誤以為是牙痛處理。

三、耳朵的神經分佈比較複雜，若發生帶狀皰疹，很可能是來自第五、七、九或十對的腦神經或是來自第二或第三頸神經。

四、影響到腦神經第九對的舌咽神經或第十對的迷走神經，帶狀皰疹會發生在舌、咽、喉部位，有時不容易和單純皰疹分別，單側分佈比較像是帶狀皰疹。

五、發生在臀部的帶狀皰疹要注意是不是有合併膀胱的症狀，可能像是膀胱炎的頻尿、血尿或小便疼痛，有病例報告過造成尿失禁的嚴重症狀。

六、可能單側發生兩條皮節或是更多條皮節，要考慮病患是免疫狀況不好的族群。

七、有時患者會說皮蛇繞一圈，這算是很少見，隋代巢元方《諸病源候論》中所說的「甄帶瘡」就是描述這種。

八、以腦脊髓炎或脊髓炎來呈現，這需要在醫院治療。

九、症狀高度懷疑帶狀皰疹，有紅疹但是就是缺乏皮膚上水泡的表現，需要實驗室的輔助，臨床診斷上有困難。

會不會再次得到帶狀皰疹
得過帶狀皰疹之後再次得帶狀皰疹的機會有研究資料顯示約4%，有些資料顯示更高的比例，一般認為免疫力弱比較容易復發，有待更多研究釐清。

要不要用民俗療法處理
這在東方文化特有的疑問，老一輩的患者在門診中大概會問這問題，有些並不問而在下次回診時可以看到患者皮膚上有了「斬皮蛇」的痕跡。可以在活靈活現討論區搜尋「飛蛇的民俗療法」和版主的回答，至少要做到儘早就醫。

飲食注意什麼
一、避免刺激和辛辣的食物，會加重發炎疼痛感。

二、營養上可以注意人體必需胺基酸中的「離胺酸」和「精胺酸」，早期的研究顯示補充大量的離胺酸有助於身體抵抗皰疹病毒，而精胺酸會阻礙離胺酸的吸收。在發病期間，對於飲食中含多量離胺酸的食物例如魚肉、肉類、牛奶、乳酪、酵母、蛋、豆類等可以列入多攝食參考，而飲食中含多量精胺酸的食物例如堅果、玉米、糙米、燕麥、芝麻、全麥麵包、巧克力、果凍甜點等則要減少攝取。

如何預防
最主要是避免讓自己處在免疫力弱的狀態，可以自我照顧的方向主要是良好的生活作息和態度、營養狀態、減少身心壓力等。目前國內衛生福利部核可的帶狀皰疹疫苗主要是預防50到79歲的成人帶狀皰疹，相關的評估可以諮詢醫師。

患者要知道
一、和醫師充分討論，詳細描述疼痛時序和型態，瞭解可能的病程和可能的併發症。

二、在皮膚產生紅疹和水泡時，切勿接觸到老年人、免疫力低下的人、懷孕婦女和尚未得過水痘的人，具有傳染性成為水痘。

三、愈早接受治療愈好，最好在出紅疹後72小時之內，愈早愈好。

四、水泡時期很容易破掉，傷口照護避免細菌感染很重要，特別是抵抗力較弱的患者。

五、有腦脊髓的不典型的症狀、範圍太多太大、侵犯眼部有失明可能、抵抗力很差的病患等，建議到醫院處理。